Com relação às doenças, a Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de saúde todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Por sua vez, a Resolução Normativa 82 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece os procedimentos cobertos, destacando também os procedimentos sujeitos à cobertura parcial temporária (“carência”) por 24 meses, quando relacionados à doença ou lesão preexistente.

Estão textualmente excluídos da cobertura dos planos de saúde:

• A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico;
• tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
• inseminação artificial;
• tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
• fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
• fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
• fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
• tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
• casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Para os contratos antigos, não há regulamentação específica, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. Na opinião do Idec, é ilegal a negativa de cobertura (artigo 51, IV, XV, parágrafo 1o, incisos I a III, Código de Defesa do Consumidor), já que a finalidade do contrato é garantir a assistência à saúde. O Poder Judiciário já decidiu em muitos casos concretos no mesmo sentido.